Nel parto non esiste protezione perineale scissa dalla protezione della donna stessa

^{Partorire: individualità dei pattern di travaglio.}

Editoriale della direttrice Anna Maria Rossetti, tratto dal numero 5 della rivista Archimetra sul tema del perineo nel parto: le competenze, le risorse di salute e gli ambienti. Nel parto non esiste protezione perineale scissa dalla protezione della donna stessa.

Immaginiamo di pensare al parto come a un problema

O peggio, come a una serie di ostacoli che il bambino deve superare per nascere e sopravvivere. Il primo ostacolo sarà la pelvi ossea materna (ci entra? È troppo stretta? O è il bambino troppo grosso?).
Poi arriva il periodo dilatante e tutti gli occhi sono puntati sulla cervice, l’ostacolo numero due (si dilata? Non si dilata? Quanto ci impiega?). E quando finalmente iniziano le spinte si arriva all’ostacolo ultimo: il perineo (ci passa? Si distende? È teso?).
Possiamo non essere tutte vittime di questa sottocultura meccanicista del parto, ma tutti i perinei partorienti nella nostra società sono vittime di questo scrutinio e, quel che è peggio, di una proiezione di paura e dubbio, una sfiducia di fondo, potremmo dire.

Lo Yeti dell’ostetricia

Come scrive Cecilia Antolini in questo numero, “che un pene possa cambiare consistenza e dimensione in modo notevole non stupisce nessuno (…). Al perineo femminile, che pure ha capacità di mutazione simile, lo sguardo comune non riconosce la stessa ovvia abilità”.
Questo pensiero è talmente incistato nella nostra assistenza alla nascita che ormai il parto a perineo integro è un miraggio, lo Yeti dell’ostetricia, c’è chi giura di averlo visto ma nessuno ne ha le prove.

Le donne danno per scontato che avranno lesioni dolorose

Questo significa che si è andata a perdere l’arte dell’integrità del perineo e del suo recupero in caso di lacerazione spontanea.
Il perineo si può e si deve proteggere ma, non sarà sorprendente detto dalla SEAO, non esiste protezione perineale scissa dalla protezione della donna stessa nel parto. Protezione della sua dignità, dei suoi spazi, della sua individualità, dal riconoscere il bambino come soggetto e interlocutore nel loro dialogo. Non c’è un unico modo di nascere e di partorire, non possiamo sostenere i perineal bundle (la confutazione dei quali, in questo numero, è portata con lucida intelligenza da Lucia Branchini). Nel momento in cui si discute un unico modo di estrazione o assistenza al perineo di tutte le donne, si commette l’imperdonabile errore di negare le soggettività, i bisogni individuali, le richieste personali. Si commette l’errore di pensare di dover proteggere i perinei scavalcando le persone che li abitano.

L’assistenza tecnologica che aumenta il rischio

I tempi del periodo espulsivo sono positivamente correlati con le lesioni del perineo, da qui la credenza che l’ossitocina sintetica e il coaching guidato alla spinta in apnea (Valsalva) possano accelerare la nascita apportando benefici a madre e bambino. Come già visto in Archimetra #2, l’ossitocina sintetica modifica la fisiologica risposta perineale femminile, aumentando il rischio di lesioni e tagli; mentre la spinta forzata non solo non accelera la nascita (studi riportano una riduzione massima di 5 minuti dei tempi dell’espulsivo) ma stressa il tessuto perineale inducendo lo stupor del muscolo trasverso profondo, radice della continenza urinaria dopo il parto. Anche partorire sdraiate con le gambe aperte induce maggiori lesioni posteriori (oltre che aumentare il tasso di distocie di spalla), eppure i nuovi e recenti perineal bundle prevedono questa posizione materna proprio per permettere agli esperti di eseguire sedicenti manovre proteggi-perineo.

Il cambio di paradigma: lo sguardo salutogenico

Ora, immaginiamo di smettere di pensare al parto come a un problema; come si fa? Lo si guarda con lo sguardo della salutogenesi, prestando attenzione e valorizzando le risorse che porta. Tra queste le competenze perineali nella flesso-estensione fetale, le competenze fetali nel dialogo con il perineo e l’utero, la capacità delle doglie di modificare la risposta perineale materna, la grande competenza degli enzimi placentari nel modificare l’adattamento del bambino a eventi ipossici transitori, che appartengono alla fisiologia del processo di nascita.

Il perineo: curarlo vuol dire curare tutto di sé.
L’educazione salutogenica alla salute perineale

Pensiamo ora all’ambiente come a un fattore di questa fisiologia. E l’ambiente siamo noi. Chi assiste la gravidanza, le parole che sceglie e poi chi assiste la nascita, è un modulatore di quella fisiologia. Per questo ambienti e livelli di relazione diversa tra i soggetti, nel parto, determinano anche competenze ostetriche diverse. Come si assiste un perineo in ambiente familiaredomiciliare è diverso da come lo si fa in ambiente estraneo/ospedaliero.

Uno studio australiano ha riportato che la presenza di due ostetriche invece che una sola, nell’assistenza al parto, riduce il tasso di lesioni vaginoperineali. Questo perché avere una collega che ci supporta riduce la nostra ansia, riduce quindi la nostra morbosità nei confronti del perineo della donna e tiene a bada le mani.

Un ambiente fiducioso mette il perineo nelle migliori condizioni per poter esprimere le sue competenze. La maggior parte dei fattori di rischio per lacerazioni vagino-perineali al parto si sono già presentati ben prima dell’inizio del travaglio, così che, nell’assistenza al parto, il lavoro più faticoso è cercare di tenere a bada gli elementi iatrogeni provenienti dall’ambiente esterno: coercizione all’uso del letto e immobilità o ipomobilità indotta da farmaci e presidi (epidurale, flebo, cardiotocografia), posizione litotomica, coaching alla spinta non fisiologica, abuso di ossitocina sintetica associato a distress sia materno che fetale (positivamente correlati a maggiori danni perineali), manipolazioni dei genitali inutili e dannose, ambiente ansioso, permeato di paura e di fretta, senso di minaccia incombente. E ora la domanda è: quanto le ostetriche sono realmente autonome nel modificare questi fattori ambientali?

Quanto il sistema formativo e sanitario pubblico prepara e fa richiesta esplicita alle ostetriche di modificare questi fattori iatrogeni?